Aίτηση

Ονοματεπώνυμο (*)

Όνομα Πατέρα

Όνομα Μητέρας

Διεύθυνση Εργασίας

Tηλέφωνο Εργασίας

Διεύθυνση Κατοικίας

Τηλέφωνο Κατοικίας

Υπηκοότητα

Εθνικότητα

Ειδικότητα

Θέση ΕΣΥ

Διατηρώ ιατρείο σε

με Δ/νση και τηλέφωνα

Υπηρετώ στο ΕΣΥ, ως

Παρέχω τις ιατρικές μου υπηρεσίες στο ασφαλιστικό ταμείο

1. με μηνιαίο μισθό

2. κατά πράξη και περίπτωση

3. με άλλη ή ετήσια σύμβαση

Επιθυμώ την αλληλογραφία με τον Ιατρικό Σύλλογο, να την δέχομαι στην διεύθυνση

Αριθμός Μητρώου ΤΣΑΥ

ΑΜΚΑ

E-mail

ο Δηλών