Υπάρχουν άγγελοι μεταξύ μας (Σταύρος Κωνσταντινίδης, καθηγητής Καρδιολογίας,Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, επίκουρος καθηγητής Νευρολογίας)

Ελληνικό πρόγραμμα έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή μια από τις συχνότερες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, αφορά ένα στα τέσσερα άτομα άνω των 40 ετών. Οι πάσχοντες έχουν πενταπλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, με αυξημένη πιθανότητα θανάτου (20%) και αναπηρίας (60%). Το πρόγραμμα NEDAFISP του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, εδώ και δύο χρόνια εντοπίζει άτομα με αυξημένο κίνδυνος νόσησης αλλά και ασθενείς που χρήζουν κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής.

Παρά τις δυσχερείς οικονομικές συνθήκες που βιώνει η Ελλάδα την τελευταία πενταετία, με τα πανεπιστημιακά ιδρύματα και τα νοσοκομεία να αντιμετωπίζουν ουσιαστικές δυσχέρειες στη λειτουργία τους, λόγω ελλείψεων υλικοτεχνικής υποδομής και ανθρώπινου δυναμικού, οι Σταύρος Κωνσταντινίδης, καθηγητής Καρδιολογίας, διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης και Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, επίκουρος καθηγητής Νευρολογίας, επικεφαλής της Νευρολογικής Κλινικής στο ίδιο νοσοκομείο, εκπονούν το πρόγραμμα «Δίκτυο Έγκαιρης Ανίχνευσης Κολπικής Μαρμαρυγής και Πρόληψης Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων στην Β.Α. Ελλάδα (NEDAFISP).

1 Mission 1 Million – Αγγίζοντας την Καρδιά του Εγκεφαλικού Επεισοδίου
Το εν λόγω πρόγραμμα πήρε το 5^ο βραβείο το 2011 στο πλαίσιο της παγκόσμιας εκστρατείας 1 Mission 1 Million – Αγγίζοντας την Καρδιά του Εγκεφαλικού Επεισοδίου, που είχε ως στόχο την ευαισθητοποίηση για την κολπική μαρμαρυγή και τη σχέση της με την εμφάνιση του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Στην εκστρατεία έλαβαν μέρος περισσότεροι από 45 οργανισμοί ασθενών και επαγγελματιών υγείας και υποβλήθηκαν προγράμματα ευαισθητοποίησης για την ασθένεια από μεμονωμένα άτομα, ομάδες ασθενών και επαγγελματίες υγείας από 36 χώρες. Μετά την αξιολόγηση όλων των προγραμμάτων από Επιτροπή Ειδικών Εμπειρογνωμόνων, 184 προκρίθηκαν στην φάση της ψηφοφορίας κοινού. Το κοινό κλήθηκε να ψηφίσει τα προγράμματα που θα μπορούσαν να κάνουν τη διαφορά στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή. Η Ελλάδα, συμμετείχε με πέντε προγράμματα και το NEDAFISP αναδείχθηκε πέμπτο στην γενική κατάταξη.

Το πρόγραμμα NEDAFISP
Η τιμητική πέμπτη θέση του προγράμματος NEDAFISP στον παγκόσμιο διαγωνισμό, εκτός από την επιστημονική καταξίωση των ελλήνων επιστημόνων διεθνώς, συνοδεύθηκε και από χρηματικό έπαθλο το οποίο αξιοποιήθηκε αυστηρά για την αγορά υλικοτεχνικής υποδομής.

Συγκεκριμένα, αγοράστηκαν συσκευές Holter δια των οποίων γίνεται συνεχής καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, συνήθως για 1-2 24ωρα, με στόχο την ανεύρεση διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, δεδομένου ότι αυτές οι διαταραχές είναι συνήθως παροδικές.

Μέσω λοιπόν του προγράμματος NEDAFISP, που εκπονείται από τις Πανεπιστημιακές Κλινικές Καρδιολογίας και Νευρολογίας του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης (υπό την αιγίδα της Ελληνικής Εταιρείας Αγγειακών Εγκεφαλικών Νόσων), στην περιοχή της Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης, εδώ και δύο χρόνια γίνεται μια συστηματική και ολοκληρωμένη προσπάθεια πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας πρόληψης των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Το πρωτοποριακό αυτό επιστημονικό πρωτόκολλο ήρθε να καλύψει το κενό που υπήρχε στην συστηματική έγκαιρη ανίχνευση ασθενών με αυξημένο κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής και κατ’ επέκταση εγκεφαλικού επεισοδίου. Ήδη έχουν εξεταστεί περισσότεροι από 300 ασθενείς, έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από δοκιμασίες Holter και έχουν εντοπιστεί περισσότερα από 75 περιστατικά κολπικής μαρμαρυγής που σε διαφορετική περίπτωση θα είχαν μείνει αδιάγνωστα.

«Το πρόγραμμα NEDAFISP βρίσκεται ακόμη στην αρχή του καθώς θα συνεχιστεί και τα επόμενα χρόνια. Η ενίσχυση του υλικοτεχνικού εξοπλισμού μας είναι από τις βασικές προτεραιότητες, ώστε πέραν των περιοχών που καλύπτουμε σήμερα και αφορούν στην Δράμα, την Ξάνθη, την Καβάλα, τη Ροδόπη, το Διδυμότειχο και την  Αλεξανδρούπολη, να μπορέσουμε να δικτυώσουμε και άλλες περιοχές, μέσω των τοπικών Κέντρων Υγείας. Βέβαια, απαιτείται και ειδική εκπαίδευση του νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού για τη συμμετοχή στο πρόγραμμα, ώστε να μπορεί να αξιολογήσει σωστά τα ευρήματα και να παραπέμπει εγκαίρως τον ασθενή σ’ εμάς για περαιτέρω έλεγχο και κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση», εξηγεί ο κ. Βαδικόλιας.

Το ελληνικό «αποτύπωμα» της Κολπικής Μαρμαρυγής
Όπως εξηγεί ο κ. Κωνσταντινίδης, με βάση τα διαθέσιμα επιδημιολογικά στοιχεία εκτιμάται ότι στην Ελλάδα περίπου 200.000 άτομα πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή, αλλά μόνο το 75% είναι διαγνωσμένο. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι 50.000 συμπολίτες μας αγνοούν ότι πάσχουν.

Σύμφωνα με τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (2010), από τους 150.000 που έχουν διαγνωστεί να πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή, οι 120.000 εξακολουθούν να διατρέχουν κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρού εγκεφαλικού επεισοδίου και θα έπρεπε να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Ωστόσο, το 2010 από τους 120.000, μόνο οι 60.000 υποβάλλονταν σε αντιπηκτική θεραπεία.

«Σήμερα, με την αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία και την ευρύτερη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών, τα οποία είναι πιο φιλικά στον ασθενή, 30.000 περισσότερα άτομα προστατεύονται από ένα μελλοντικό εγκεφαλικό επεισόδιο, με ότι αυτό συνεπάγεται για την ποιότητα ζωής των ιδίων και την επιβάρυνση του συστήματος υγείας», σύμφωνα με τον κ. Κωνσταντινίδη.

Όπως προαναφέρθηκε, τα εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή έχουν την τάση να είναι σοβαρότερα, δημιουργώντας υψηλότερες ιατρικές δαπάνες. Το συνολικό κόστος των εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή ανέρχεται σε 13,5 δισεκατομμύρια ευρώ, ετησίως στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ενώ το κόστος αγωγής για την κολπική μαρμαρυγή ξεπερνά τα 6,2 δισ. ευρώ σε όλη την Ευρώπη κάθε χρόνο. Το παγκόσμιο κόστος ανά ασθενή είναι περίπου 3.000 ευρώ, ετησίως.

 

Η διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής έχει δύο βασικούς άξονες: την πρόληψη των επιπλοκών, περιλαμβανομένου του εγκεφαλικού επεισοδίου και της καρδιακής ανεπάρκειας, και την ανακούφιση των συμπτωμάτων από την ίδια την αρρυθμία.

 

Τα νεότερα αντιπηκτικά αλλάζουν την «εικόνα» της Κολπικής Μαρμαρυγής
Στην πλειοψηφία των ασθενών συνταγογραφείται αντιθρομβωτική θεραπεία, με στόχο την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, εκτός από εκείνους που παρουσιάζουν αντενδείξεις. Τα μακροχρόνια πρότυπα φροντίδας για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου βασίζονται λοιπόν σε αντιπηκτικά φάρμακα, που χορηγούνται από το στόμα, και πρόκειται για ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, όπως η βαρφαρίνη και ο αντι-αιμοπεταλιακός παράγοντας, ασπιρίνη.

Η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ αποτελεί τη συνήθη θεραπεία τα τελευταία 50 χρόνια, καθώς μειώνει κατά 64% τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ασπιρίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη βαρφαρίνη, μειώνοντας τον κίνδυνο κατά 20%.

Η βαρφαρίνη, λόγω των αναγκών τακτικής παρακολούθησης των ασθενών (η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ απαιτεί συστηματική παρακολούθηση της πήξης του αίματος, ώστε να διασφαλίζεται ότι παραμένει σε ένα ασφαλές εύρος), τις αιμορραγικές επιπλοκές και τις αλληλεπιδράσεις με τροφές ή άλλα φάρμακα, ωθεί πάνω από το 50% των ασθενών να την εγκαταλείψουν. Επίσης, μόνο το 25% των ασθενών ελέγχεται εντός επιθυμητού θεραπευτικού εύρους με βαρφαρίνη.

Η ετεξιλική δαβιγατράνη, ωστόσο, είναι η πρώτη νέα αντιπηκτική αγωγή που έχει εγκριθεί στην Ευρώπη, περιλαμβανομένης και της Ελλάδας, καθώς και στις ΗΠΑ, τον Καναδά, την Ιαπωνία και την Αυστραλία, για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστημικής εμβολής σε ενήλικες ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή που διατρέχουν κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η έγκριση του νέου αυτού σκευάσματος, μετά από 50 χρόνια, βασίστηκε στην μελέτη RE-LY η οποία απέδειξε ότι η δαβιγατράνη (150 mg, δύο φορές την ημέρα, από του στόματος) είναι ανώτερη της βαρφαρίνη στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων .

Η RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term anticoagulant Therapy) ήταν μια διεθνής προοπτική, τυχαιοποιημένη, ανοιχτή με τυφλή αξιολόγηση τελικού σημείου μελέτη  φάσης III, 18.113 ασθενών που εγγράφηκαν σε περισσότερα από 900 κέντρα σε 44 χώρες, σχεδιασμένη να συγκρίνει δύο σταθερές δόσεις του χορηγούμενου από το στόμα άμεσου αναστολέα της θρομβίνης, τη δαβιγατράνη, (110mg και 150mg δύο φορές ημερησίως) καθεμία χορηγούμενη με τυφλό τρόπο, με ανοιχτή  χορήγηση  (open-label) βαρφαρίνης. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν στη μελέτη για μέσο  χρόνο δύο ετών με ελάχιστο ένα έτος παρακολούθησης.

Το κύριο τελικό σημείο της δοκιμής ήταν η επίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου (περιλαμβανομένου και του αιμορραγικού) ή συστηματικής εμβολής. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις συμπεριέλαβαν θάνατο κάθε αιτιολογίας, την επίπτωση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (συμπεριλαμβανομένου του αιμορραγικού), τη συστηματική εμβολή, πνευμονική εμβολή, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειακό θάνατο (συμπεριλαμβανομένου του θανάτου από αιμορραγία).

Συγκρινόμενη με τη βαρφαρίνη, η ετεξιλική δαβιγατράνη έδειξε στη δοκιμή:

• Σημαντική μείωση του κινδύνου εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής – συμπεριλαμβανομένων αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων με δοσολογία δαβιγατράνης150mg δύο φορές ημερησίως,
• Παρόμοια ποσοστά εγκεφαλικών επεισοδίων και συστηματικής εμβολής με δοσολογία δαβιγατράνης 110mg δύο φορές ημερησίως,
• Σημαντικά λιγότερα μείζονα αιμορραγικά περιστατικά με δοσολογία δαβιγατράνης 110mg δύο φορές ημερησίως,
• Σημαντική μείωση της απειλητικής για τη ζωή και της ενδοκρανιακής αιμορραγίας, και με τα δύο δοσολογικά σχήματα,
• Σημαντική μείωση αγγειακής θνησιμότητας με δοσολογία δαβιγατράνης 150mg δύο φορές ημερησίως.

 

Μαίρη Μπιμπή