Άρθρο του Άρη Σισσούρα, Ομότιμου Καθηγητή Πανεπιστημίου
Πατρών και της Βάσως Καπάκη, Επιστημονικού Συνεργάτη
Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας
Οι μεταρρυθμίσεις στην υγεία παραπέμπουν σε αποφάσεις που αφορούν, από τη
μία μεριά, ρυθμίσεις γύρω από κοινωνικές ανάγκες και ευαισθησίες των πολιτών, και
από την άλλη, αλλαγές, οι οποίες στο λειτουργικό, κυρίως, επίπεδο επιδρούν πάνω
στις σχέσεις των εργαζομένων με το σύστημα. Έτσι, η υλοποίηση της μεταρρύθμισης
συναρτάται αντίστοιχα, με το βαθμό αφενός της αποδοχής της από τους ίδιους τους
πολίτες, και αφετέρου της στήριξης των οργανωμένων κοινωνικών φορέων, και
γενικά των «εταίρων» (stake-holders) του εγχειρήματος της αλλαγής του συστήματος
(ιατρικοί σύλλογοι, ενώσεις των εργαζομένων στο σύστημα, εκπροσωπήσεις των
ασφαλισμένων, κ.ά.). Σε κάθε μεταρρύθμιση άλλωστε, αυτό που διακυβεύεται είναι
κατά πόσο έχουν εξευρεθεί και εξασφαλισθεί οι «συμμαχίες», οι οποίες θα στηρίξουν
το έργο, και με τί ρυθμό και ένταση θα διατηρήσουν αυτή τη στήριξη διαχρονικά. Σε
αυτό το άρθρο θα εξεταστεί η πρώτη μορφή του παράγοντα στήριξης της κοινωνικής
αλλαγής στην υγεία, αυτή των πολιτών.
Το Εγχείρημα του ΕΣΥ και οι Πολίτες ως Φορείς Στήριξης
Ιστορικά, οι πολίτες έχοντας τις εμπειρίες από τις ανισότητες που είχε εκθρέψει το
«παλαιότερο» σύστημα υγείας, παρουσιάζονταν, ως το πλέον δυναμικό στοιχείο
που επιζητούσε την αναμόρφωση και κοινωνική αλλαγή στον τομέα της υγείας.
Κι αυτό, ιδιαίτερα μετά την μεταπολίτευση, που επικράτησε ένα κλίμα γενικότερης
δημόσιας κριτικής. Όταν αυτή η αλλαγή ήρθε μέσω του προτεινόμενου Εθνικού
Συστήματος Υγείας, με τις αρχές και τα μέτρα που πρόβαλε η τότε πολιτική του
ΠΑΣΟΚ, που ανέλαβε την Κυβέρνηση το 1981, η «λαϊκή υποστήριξη» είχε
κορυφωθεί. Σημειώνεται χαρακτηριστικά ότι η καθυστέρηση να προωθηθεί η
κατάθεση του Σχεδίου Νόμου του ΕΣΥ στη Βουλή, το οποίο ήταν έτοιμο από τα
μέσα του 1982, προκαλούσε στους κόλπους της πολιτικής-κυβερνητικής διαχείρισης
της μεταρρύθμισης στην υγεία σοβαρές ανησυχίες, ακριβώς γιατί οι αντιδράσεις
των πολιτών σηματοδοτούσαν (σημειολογικά) μορφές «λαϊκής εξέγερσης». Ως
γνωστόν το Σχέδιο κατατέθηκε τον Ιούνιο του 1983 για να συζητηθεί στη Βουλή
και να ψηφιστεί ως νόμος στις αρχές Οκτωβρίου 1983. Είναι γεγονός πάντως, ότι η
λαϊκή υποστήριξη αποτελούσε ένα στέρεο και αμετακίνητο παράγοντα στο πλέγμα
των «αρχικών συνθηκών» με βάση τις οποίες ξεκινούσε η υλοποίηση του ΕΣΥ. Είναι
σκόπιμο, λοιπόν, να μελετηθεί πώς διαμορφώθηκε στην πορεία, η εμπιστοσύνη
των πολιτών στο σύστημα και, εν γένει, η ικανοποίησή του από τις προσφερόμενες
υπηρεσίες, αλλά και τις αντιδράσεις τους, όταν διαπίστωναν ότι το σύστημα δεν
ανταποκρινόταν στις προσδοκίες τους.
Εμπιστοσύνη των Πολιτών στο Σύστημα Υγείας
Το κυρίαρχο στοιχείο για τη στήριξη μιας μεταρρύθμισης από την μεριά των πολιτών,
είναι η «εμπιστοσύνη» που έχει και συντηρεί ο πολίτης απέναντι στη βούληση για
τις αλλαγές – στην ουσία, «απέναντι στους ίδιους τους μεταρρυθμιστές», όπως
χαρακτηριστικά αναφέρει ο Χ. Τσούκας (2005) .
Επιπλέον, έβλεπαν να αναπτύσσονται με το χρόνο, και μάλιστα επίμονα,
φαινόμενα «μεταβίβασης προσόδων», από τη μεριά τους προς τη μεριά των
λειτουργών, μέσω παραπληρωμών. Ταυτόχρονα, κατέφευγαν σε πελατειακές
παρεμβάσεις για ζητήματα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Έτσι, άρχισε
να εκδηλώνεται ένα ρεύμα δυσαρέσκειας απέναντι στο σύστημα υγείας της
χώρας, όπως έδειξαν οι καταγεγραμμένες μαρτυρίες και μετρήσεις. Πράγματι,
στις μελέτες του Eurobarometer για το 1996 και 2002 (αλλά και σε αρκετές
εγχώριες έρευνες) αποτυπωνόταν αυτή η κατάσταση, με βαθμό «ικανοποίησης
των πολιτών από το σύστημα» να δείχνει ποσοστά: 18,4% και 11,2%
αντίστοιχα για το 1996 και το 2002 (ή το 2002 το 46,9% να δηλώνει: «πολύ
δυσαρεστημένος»).
Αυτά τα ποσοστά, συγκρινόμενα με τις αντίστοιχες μετρήσεις για τα άλλα
συστήματα υγείας της Ευρωπαϊκής Ένωσης, βρίσκονται στα χαμηλότερα επίπεδα
– μαζί με την Πορτογαλία και Ισπανία. Μάλιστα, όταν εξειδικεύεται η έρευνα
και περιλαμβάνει ερωτήσεις γνώμης των πολιτών για αλλαγές στο σύστημα
υγείας, όπως: «θέλετε θεμελιώδεις αλλαγές;» ή «θέλετε εκ νέου δόμηση του
συστήματος;», τότε η δυσαρέσκεια, ως ερμηνεία στις καταφατικές απαντήσεις στα
ερωτήματα, αθροιστικά εκτοξεύεται στο 82.1%.
Έτσι για όλο το διάστημα του πρώτου ήμισυ της δεκαετίας 2000-2010 – για
να μείνουμε και στα όρια των πολιτικών διακυβερνήσεων της χώρας μεταξύ
ΠΑΣΟΚ και Ν.Δ. – ήταν έκδηλη η δυσαρέσκεια των πολιτών σε αυτό που
σημειολογικά εκφράστηκε (ιδιαίτερα την περίοδο 2002-2004) ως τα προβλήματα
της «καθημερινότητας», με την υγεία να κατέχει την πρώτη θέση. Σε εγχώριες
έρευνες και δημοσκοπήσεις, όπως οι δημοσκοπήσεις της MRB για το 2000 και
2001, η υγειονομική φροντίδα σε ποσοστά 36,8% και 43,7% αντίστοιχα για τις
δύο χρονιές, κατείχε τη δεύτερη θέση, μετά την ανεργία, ως το «σημαντικότερο
πρόβλημα» .
Στη διάρκεια του δεύτερου ήμισυ της δεκαετίας του 2000-2010 – με κυβέρνηση
της Ν.Δ. – τα επίπεδα δυσαρέσκειας που εξέφραζαν οι πολίτες για την κατάσταση
στην υγειονομική περίθαλψη και τη λειτουργία των υπηρεσιών, αυξάνονταν.
Σε ευρωπαϊκές έρευνες για τα έτη 2006, 2007 και 2008 που αναφέρονται στις
27 χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης, και επιχειρούν να παράγουν ένα (ετήσιο)
«δείκτη υγείας για τον ευρωπαίο καταναλωτή» (Eurohealth Consumer Index)
, η Ελλάδα αποτυγχάνει να καταλάβει μία από τις καλές θέσεις στη λίστα των
ευρωπαϊκών χωρών και παίρνει τις θέσεις: 17 για το έτος 2006, 22 για το 2007
και 23 για το 2008. Αποκαλυπτική, επίσης, είναι η έρευνα, σε ευρωπαϊκό
πάλι επίπεδο, του EQLS (2009), που στο ερώτημα προς τους πολίτες για την
«ποιότητα των υπηρεσιών υγείας», κατατάσσουν την Ελλάδα στις τελευταίες
θέσεις με δείκτη αξιολόγησης 4.9 (σε κλίμακα 1 έως 10), για την περίοδο 2007-
2008, σημειώνοντας αισθητή μείωση της θέση στην κλίμακα, που το 2003
ήταν 5.2. Η τάση αυτή επιβεβαίωνεται και το 2009, σύμφωνα με έρευνα του
Ευρωβαρόμετρου , η οποία εξετάζει, ανάμεσα σε αλλά, «πώu962 . αξιολογούν οι
πολίτες την ποιότητα της υγειονομικής φροντίδας».
Στην Ελλάδα μόνο 25% των πολιτών δηλώνουν ότι «είναι καλή»,
κατατάσσοντας την στην τελευταία θέση της λίστας των 27 μελών. Στο ερώτημα
επίσης, «πώς συγκρίνουν την ποιότητα της υγειονομικής φροντίδας της χώρας,
με αυτή σε άλλα κράτη», η Ελλάδα, με ποσοστό 77% των πολιτών να
δηλώνουν ότι «είναι χειρότερη», κατέχει την πρώτη θέση στην ίδια λίστα των 27
χωρών. Παρακολουθώντας τους δείκτες, ιδιαίτερα την ανταποκρισιμότητα του
συστήματος υγείας και των υπηρεσιών του, η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας
Σύνδεσμοι Πολιτών – Ασθενών και Κοινωνικά Κινήματα
ως Φορείς Στήριξης
Ένα στοιχείο, στο πεδίο της στήριξης μεταρρυθμιστικών προτάσεων από τους
πολίτες, είναι ο ρόλος των οργανωμένων φορέων, που εκπροσωπούν τους
ασθενείς. Σε όλες τις χώρες και τα συστήματα υγείας λειτουργούν Σύνδεσμοι
Ασθενών (Patients Associations), οι οποίοι, στις περισσότερες περιπτώσεις,
έχουν πετύχει να συμμετέχουν στις διαδικασίες των αποφάσεων επί των
ζητημάτων υγείας και κυρίως στους μηχανισμούς διαβούλευσης και «κοινωνικής
λογοδοσίας», που οφείλει να έχει αναπτύξει κάθε σύστημα. Στη Μ. Βρετανία,
την Ολλανδία και σε άλλες χώρες της Ευρώπης, καθώς και σε συλλογικό
ευρωπαϊκό επίπεδο (όπως είναι το European Patient Association Network),
οι σύνδεσμοι αυτοί εκλαμβάνονται ως «εταίροι», στις διαβουλεύσεις για τις
προτάσεις διαμόρφωσης πολιτικής υγείας.Ο σύνδεσμος π.χ. “The Patient
Association” στην Αγγλία, που λειτουργεί εδώ και 40 χρόνια, είναι ένας εθνικός
εθελοντικός οργανισμός, ο οποίος «παρέχει την ευκαιρία στους ασθενείς να
αναδείξουν τις εμπειρίες τους και τα αιτήματά τους για τις προσφερόμενες
υπηρεσίες και να προωθεί, μέσα από διαβούλευση, τη βελτίωση των υπηρεσιών
του εθνικού συστήματος υγείας».
Στη Ελλάδα, δυστυχώς, δεν έχουν θεσμοθετηθεί ανάλογοι μηχανισμοί
διαβούλευσης και δεν έχουν ενθαρρυνθεί οι πολίτες για τη δημιουργία ενός,
αντίστοιχου, κεντρικού οργάνου «συνδέσμου ασθενών» – μέρος και αυτό, ίσως,
της αδυναμίας ενεργοποίησης και παρουσίας του «κινήματος των πολιτών»
στη χώρα μας. Λειτουργεί, ωστόσο, και ενεργοποιείται ένας μεγάλος αριθμός
εθελοντικών οργανώσεων, με αναφορά σε συγκεκριμένες ασθένειες και
παθήσεις: π.χ. Πανελλήνιος Σύνδεσμος Νεφροπαθών (με μία έντονη μάλιστα
παρουσία), Πανελλήνιος Σύλλογος Γυναικών με Καρκίνο Μαστού, Πανελλήνια
Ένωση Σπανίων Παθήσεων κ.ά. Οι οργανώσεις αυτές επιδεικνύουν ένα αξιόλογο
έργο στην ενημέρωση και επικοινωνία των ασθενών, σε ζητήματα πρόληψης
και θεραπευτικών δυνατοτήτων. Αποτελούν, ωστόσο, και ομάδες πίεσης
και υποδείξεων προς τις κυβερνητικές πολιτικές υγείας και τους διαχειριστές
παροχής υπηρεσιών, για το επίπεδο και τη βελτίωση των προσφερόμενων
υπηρεσιών. Υπάρχουν αρκετές μαρτυρίες, κυρίως όπως εμφανίζονται στο
δημόσιο τύπο, από εκδηλώσεις υποστήριξης αλλά, πιο έκδηλα, και κριτικής
αυτών των ενώσεων απέναντι στο σύστημα και τις υπηρεσίες του.
Κοινωνικά Κινήματα για την Υγεία
Διερευνώντας το πεδίο των εθελοντικών πρωτοβουλιών για την υπεράσπιση της
υγείας και των δικαιωμάτων των ασθενών, διαπιστώνεται, ιδιαίτερα την τελευταία
δεκαετία η ανάδυση των κοινωνικών κινημάτων για την υγεία. Αυτά συνθέτουν
συλλογικές κινήσεις που επικεντρώνουν την κριτική και αμφισβήτηση πάνω σε
δύο σημαντικά σημεία της οργάνωσης των συστημάτων υγείας και της άσκησης
της ιατρικής: «στην αυξανόμενη επιστημονικοποίηση της διαδικασίας λήψης
αποφάσεων, στην άσκηση πολιτικής υγείας, και στην κυρίαρχη θέση της ιατρικής
αυθεντίας και εξουσίας στην σχέση γιατρού και ασθενούς», (Οικονόμου, 2008).
Η πρώτη επισήμανση αφορά, ευθέως, την παρέμβαση αυτών των κινημάτων σε
ζητήματα που αφορούν την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και, γενικότερα,
την ισότητα στην υγεία, συντελώντας έτσι σε ένα νέο τρόπο προσέγγισης των,
μεγάλης κλίμακας, υγειονομικών μεταρρυθμίσεων και προσδιορισμό των
προτεραιοτήτων της πολιτικής υγείας, καθώς και αξιολόγησης των υπηρεσιών
Τα δικαιώματα των ασθενών
Επεκτείνοντας τις παραπάνω αναφορές για τη στάση των πολιτών απέναντι
στις υπηρεσίες του ΕΣΥ, προκύπτει το άλλο (μεγάλο) ζήτημα: αυτό, των
δικαιωμάτων των ασθενών. Έχουμε υποστηρίξει ότι, τα δικαιώματα των
ασθενών βρίσκονται σήμερα στον πυρήνα ενδιαφέροντος του συστήματος και
του τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας, και μπορούν να αποτελέσουν την ενεργή
πλατφόρμα για την αναβάθμισή του (Σισσούρας, 2008).
Με βάση τις έρευνες, που αναφέρθηκαν προηγουμένως, η ποιότητα της
περίθαλψης, σε κλινικό και λειτουργικό επίπεδο, είναι βαθιά ριζωμένη στις
ανησυχίες του πολίτη και των ασθενών, ως προς τις προσδοκίες του από το
σύστημα. Η δημιουργία και προάσπιση ενός πλαισίου εφαρμογής δικαιωμάτων
ασθενών, βρίσκεται στο κέντρο αναβάθμισης της ποιότητας των παρεχόμενων
υπηρεσιών, γιατί έμμεσα και άμεσα πολλές φορές, αποτελεί τον ρυθμιστή στο
πεδίο κατανομής και ορθολογικής χρήσης των πόρων.
Η θεσμοθέτηση π.χ. κριτηρίων εξυπηρέτησης του ασθενούς, ως δικαίωμα,
διαμορφώνει νέα πρότυπα διαχείρισης των πόρων, όπως είναι τα παραδείγματα
για ορισμένες ιατρικές επεμβάσεις, για τις οποίες έχουν οριστεί ανώτατα όρια
αναμονής. Η πιθανότητα υπέρβασης αυτών των ορίων υποχρεώνει τις υπηρεσίες
να προχωρήσουν σε εξεύρεση πόρων και μέσων, που να ικανοποιούν την
ανάγκη του ασθενούς (αναδιάταξη χρήσης πόρων ή ανεύρεση θέσης σε άλλο
νοσοκομείο ή, όπως συμβαίνει στην Αγγλία, αποστολή του ασθενούς σε άλλη
χώρα με έξοδα του συστήματος υγείας).
Η διεκδίκηση των δικαιωμάτων των ασθενών διευθετεί πολλές φορές τις
συγκρούσεις, ανάμεσα στις απαιτήσεις των ασθενών και στις επιλεγμένες
πολιτικές από τη μεριά των πάροχων, για επιμεριστικές δηλαδή ή περιορισμένες
υπηρεσίες υγειονομικής φροντίδας στη βάση της λογικής των «προτεραιοτήτων»
και της σχέσης «κόστους-αποτελεσματικότητας» (Σισσούρας, 2007).
Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, πέρα από τις επιμέρους χώρες οι οποίες έχουν να
επιδείξουν ιδιαίτερα μέτρα για την εμπέδωση και χρήση του θεσμού των
δικαιωμάτων των ασθενών, έχει συνταχθεί και ο Ευρωπαϊκός Χάρτης των
Δικαιωμάτων των Ασθενών (European Charter of Patients’ Rights) ο οποίος
διακηρύσσει 14 «δικαιώματα ασθενών»: δικαίωμα στην πρόσβαση, σε
προληπτικά μέτρα, σε ελεύθερη επιλογή, σε παρακολούθηση των standards
ποιότητας ιατρικής φροντίδας κα. Παράλληλα ο Χάρτης διακηρύσσει ένα
τρίπτυχο δικαιωμάτων για την «ενεργό συμμετοχή των πολιτών» (active
citizenship) στην διαμόρφωση ιδιαίτερα των πολιτικών υγείας (policy making in
the area of health).
Στον Ελληνικό χώρο, το «κίνημα» των δικαιωμάτων των ασθενών, δεν
έχει αναπτυχθεί σε βαθμό που να έχει τη δυνατότητα να παρεμβαίνει
στη διαμόρφωση των πολιτικών υγείας, να ενισχύει τις μεταρρυθμιστικές
παρεμβάσεις και, το σπουδαιότερο, να συμμετέχει σε διαβουλεύσεις. Κινήσεις
δηλαδή, που να ξεπερνούν τις συνήθεις γραφειοκρατικές διακηρύξεις, για
τα δικαιώματα των ασθενών και την υποτονική λειτουργία του υπάρχοντος
νομοθετικού πλαισίου.
Συμπεράσματα και Πολιτικά «Μηνύματα» από τον Παράγοντα:
Στήριξη Πολιτών
Στην αναζήτηση συμμαχιών για τη στήριξη μιας μεταρρύθμισης, όπως στο σύστημα
υγείας, ο παράγων «πολίτης» μπορεί να δράσει ως ο καλύτερος σύμμαχος,
αρκεί να διατηρείται το στοιχείο της «εμπιστοσύνης» και να μην αναιρούνται οι
προσδοκίες του, ως προς την παροχή και χρήση των υπηρεσιών υγείας.
Η πραγματικότητα όμως, έχει δείξει ότι σε πολιτικό κυρίως επίπεδο, επικράτησε
αδυναμία εφαρμογής των μέτρων ανασυγκρότησης και βελτίωσης των υπηρεσιών,
όπως είχαν προβλεφθεί με την μεταρρύθμιση του ΕΣΥ – με αποτέλεσμα να
έχει φέρει την εμπιστοσύνη του πολίτη, απέναντι στο σύστημα υγείας και στους
«μεταρρυθμιστές», σε διαρκή υποχώρηση. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί
ότι, στο χώρο της υγείας η υποχώρηση αυτής της εμπιστοσύνης των πολιτών
και η απαίτηση/διεκδίκηση ανώτερων επιπέδων υγειονομικής φροντίδας, δεν
εκφράζεται με διαδηλώσεις και κινητοποιήσεις. Εκδηλώνεται πολιτικά, μέσω
ψήφων, φέρνοντας έτσι το ζήτημα για την υγεία στην πρώτη γραμμή των πολιτικών
εκτιμήσεων των ψηφοφόρων.
Πράγματι, την τελευταία τετραετία διακυβέρνησης του ΠΑΣΟΚ (2000-2004)
• όπου οι δείκτες ικανοποίησης από το σύστημα έδειχναν χαμηλά επίπεδα
• συσσωρευόταν μια δυσαρέσκεια για τις υπηρεσίες υγείας, αποδίδοντας έτσι στον
«παράγοντα υγεία» (όπως διερμήνευσαν και οι πολιτικές αναλύσεις που έγιναν
μετά τις εκλογές το 2004), ένα μεγάλο μέρος του ποσοστού της αποτυχίας του
ΠΑΣΟΚ. Κατά τη διάρκεια της διακυβέρνησης από τη Ν.Δ. (2004 -2009), οι πολίτες
συνέχιζαν να εκφράζουν εντονότερα τη δυσαρέσκειά τους για τις προσφερόμενες
υπηρεσίες υγείας. Οι δείκτες που εξέφραζαν την «πρόσληψη από τον καταναλωτή
της κατάστασης των υπηρεσιών υγείας», έδειξαν να επιδεινώνονται συνεχώς την
τριετία 2006-2008. Το αποτέλεσμα ήταν να παρατηρείται σταθερά μετακίνηση
των ασθενών προς τις ιδιωτικές υπηρεσίες, εκφράζοντας την δυσαρέσκειά τους
από τις αντίστοιχες δημόσιες, οι οποίες είχαν εγκαταλειφθεί από παρεμβάσεις και
πολιτικές αναβάθμισής τους. Μάλιστα, αυτά τα ποσοστά της «μετακίνησης» είχαν
αυξηθεί τόσο ώστε οι ιδιωτικές δαπάνες για την υγεία να ξεπερνούν σταθερά το
40% των συνολικών δαπανών και να αγγίζουν, στο τέλος του 2009, το 50%.
Είναι ενδιαφέρον ακόμη, από πολιτικής σκοπιάς, να παρατηρήσουμε, για την
ίδια περίοδο διακυβέρνησης από την ΝΔ ότι, η στάση των πολιτών παρουσιάζει
μια παραδοξολογία. Ήταν γεγονός πως το σύστημα του ΕΣΥ απαξιωνόταν,
καθώς είχε εγκαταλειφθεί το λειτουργικό και οργανωτικό του μέρος, ενώ
παράλληλα οι (κρυφές) νέο-φιλελεύθερες πολιτικές απορρύθμισαν ακόμα
περισσότερο το σύστημα. Παρ’ όλα αυτά, δύσκολα φαινόταν να αναπτύσσεται
αντίστοιχα μια πολιτική και κοινωνική συμπεριφορά δυσαρέσκειας απέναντι
σε αυτή την κατάσταση. Φαίνεται ότι οι πολίτες – και αυτή είναι μια υπόθεση
εργασίας – αποδέχθηκαν και υιοθέτησαν ένα πρότυπο «αυτορρύθμισης» των.
