Συμπληρώστε με ιδιαίτερη προσοχή το παρακάτω έντυπο
Θα αποσταλεί με e-mail στο opsygeia@modernikamng.gr ή με Fax στο 2103823974
1. Αποδέχομαι τους όρους και τις προϋποθέσεις της Φ0021/οι.4856/397 Κοινής Υπουργικής Απόφασης (ΦΕΚ 478/. τΒ΄,29.3.11 για την παροχή υπηρεσιών Π.Φ.Υ. στους ασφαλισμένους στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ
Αποδέχομαι
Δεν αποδέχομαι
2. Αποδέχομαι την ανάρτηση των προσωπικών μου στοιχείων (ονοματεπώνυμο, δ/νση ιατρείου, τηλέφωνο, ειδικότητα κλπ) στα ειδικά πληροφοριακά έντυπα και στο site του Ιδρύματος καθώς και την αναγγελία αυτών των στοιχείων από την υπηρεσία του τηλεφωνικού ραντεβού 184 για την ενημέρωση των ασφαλισμένων στην αναζήτηση γιατρού
Αποδέχομαι
Δεν αποδέχομαι
3. Αποδέχομαι να ενταχθώ στο σύστημα των προγραμματισμένων ραντεβού για επίσκεψη στο προσωπικό μου ιατρείο με βάση τη λειτουργία της υπηρεσίας τηλεφωνικού ραντεβού 184 (προαιρετικό)
Αποδέχομαι
Δεν αποδέχομαι
4. Σας γνωστοποιώ το επιθυμητό για μένα εβδομαδιαίο πρόγραμμα προγραμματισμένων επισκέψεων στο προσωπικό μου ιατρείο μέσω της υπηρεσίας τηλεφωνικού ραντεβού 184 (συμπληρώνεται ΜΟΝΟ στην περίπτωση αποδοχής της παρ.3)
ΠΡΩΙ ΑΠΟΓΕΥΜΑ
Δευτέρα από έως από έως
Τρίτη από έως από έως
Τετάρτη από έως από έως
Πέμπτη από έως από έως
Παρασκευή από έως από έως
5. Ανώτατο όριο επισκέψεων ανά μήνα :
– Γιατροί συμβεβλημένοι με τον ΟΠΑΔ & τον ΟΑΕΕ 80
– Γιατροί ΙΚΑ-ΕΤΑΜ συμβεβλημένοι παράλληλα 50
με τον ΟΠΑΔ και τον ΟΑΕΕ
Ανώτατο όριο συνταγών ανά μήνα :
– Γιατροί συμβεβλημένοι με τον ΟΠΑΔ & τον ΟΑΕΕ 100
– Γιατροί ΙΚΑ-ΕΤΑΜ συμβεβλημένοι παράλληλα 65
με τον ΟΠΑΔ και τον ΟΑΕΕ
Το ανώτατο όριο συνταγών αφορά αποκλειστικά στον προκαθορισμένο αριθμό των 80 και 50 επισκέψεων και όχι σε επιπλέον ασφαλισμένους
· Μετά τη συμπλήρωση του ορίου των επισκέψεων δεν επιτρέπεται πλέον η συνταγογράφηση σε ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ μέσω της παρούσας ρύθμισης και η τυχόν εξυπηρέτησή τους αποτελεί εξυπηρέτηση ιδιωτικής πελατείας του γιατρού.
Εάν διαπιστωθεί παράβαση από τον έλεγχο των υπηρεσιών του Ιδρύματος ο γιατρός θα αφαιρείται από την λίστα και θα εφαρμόζονται οι προβλεπόμενες νόμιμες διαδικασίες
· Μετά την υποβολή του ειδικού εντύπου, εάν ο γιατρός επιθυμεί να σταματήσει την παροχή υπηρεσιών στους ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ μπορεί να το δηλώσει με αποστολή email στο opsygeia@modernikamng.gr ή με Fax στο 2103823974.
Εάν ο γιατρός είναι ενταγμένος στο 184, η διακοπή παροχής υπηρεσιών θα ισχύει μετά την πάροδο ενός μηνός.
Μετά τη διακοπή μπορεί να ζητήσει την επανένταξη στη ρύθμιση μετά την πάροδο 3 μηνών από την ημερομηνία εξαίρεσης
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑΤΡΟΥ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ : …………………………………………………………………….
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ : ……………………………………………………………………………….
ΑΜ ΤΣΑΥ : ……………………………………………………………………………………
A.Φ.Μ.:……………………………………………………………………………………….
ΑΜΚΑ : ……………………………………………………………………………………….
Δ/ΝΣΗ : ………………………….Αριθμός……
ΠΟΛΗ/ΠΕΡΙΟΧΗ: ……….. …………………………….Ταχ.Κωδ……….
E-MAIL : …………………………………………….Τηλ. : ………………………………..
ΙΑΤΡΟΣ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΣ ΜΕ ΤΟΝ ΟΠΑΔ
ΙΑΤΡΟΣ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΣ ΜΕ ΤΟΝ ΟΑΕΕ
ΕΙΔΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΑΕΕ
ΕΙΜΑΙ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΙΑΤΡΟΣ ΤΟΥ ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ΜΕ ΑΡΙΘM. ΜΗΤΡΩΟΥ:
ΕΙΜΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ: στην e-diagnosis ΝΑΙ ΟΧΙ
στην e-syntagografisi NAI OXI
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : …../……/…….
