Του Γ. Γιαννόπουλου, προέδρου της Ε.Ι.Ν.Α.
Τις τελευταίες μέρες έχει απασχολήσει την δημοσιότητα η συζητούμενη στην Βουλή ίδρυση ενός φορέα που θα κοστολογεί τις υπηρεσίες των νοσηλευτικών μονάδων (δημόσιων και ιδιωτικών ) και θα κατανέμει τις δαπάνες . Ο φορέας αυτός (Εταιρεία Συστήματος Αμοιβών Νοσοκομείων – Ε.Σ.Α.Ν. -ΑΕ) συγκροτείται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. , το Υπουργείο Υγείας, τα νοσοκομεία και αντιπρόσωπο των ιδιωτικών κλινικών. Το «εργαλείο» με το οποίο θα κατανέμονται οι πόροι θα είναι η κατάταξη όλων των νοσηρών καταστάσεων σε συγκεκριμένες διαγνωστικές κατηγορίες ( Diagnosis Related Groups – DRGs) και η όμοια κοστολόγηση κάθε κατηγορίας. Για παράδειγμα, μια χολοκυστεκτομή , αφού ενσωματωθεί το κόστος των εξετάσεων, των ημερών νοσηλείας, της υλικοτεχνικής υποδομής και των φαρμάκων που απαιτήθηκαν και πιθανά (αυτό δεν έχει διευκρινιστεί σαφώς) της αμοιβής του προσωπικού, κοστολογείται Χ ευρώ . Η ΕΣΑΝ θα πληρώσει το νοσοκομείο Χ ευρώ για κάθε περιστατικό χολοκυστεκτομής, άσχετα αν κάποια περιστατικά θα κοστίσουν στην πραγματικότητα κάτι περισσότερο. Η εφαρμογή του συστήματος αυτού αποτελεί «μνημονιακή» υποχρέωση της κυβέρνησης, έχει στόχο να ελέγξει το κόστος των υπηρεσιών υγείας, και αποτελεί μεταφορά παρόμοιων συστημάτων άλλων χωρών , όπως η Γερμανία ή η Αυστραλία.
Από πρώτη ματιά φαίνεται μάλλον εκτός τόπου και χρόνου να συζητιέται το όποιο σύστημα κοστολόγησης νοσηλευτικών υπηρεσιών , την στιγμή που για να έχει νόημα μια τέτοια συζήτηση , θα έπρεπε να ζούμε στην πραγματικότητα κάποιου συστήματος υγείας που έχει μια ολοκληρωμένη υπόσταση και πλήρη επάρκεια σε προσωπικό και υποδομές. Η πραγματικότητα που βιώνουμε είναι τελείως διαφορετική. Τα δημόσια νοσοκομεία λειτουργούν οριακά , σε πλήρη εγκατάλειψη , απογυμνωμένα από προσωπικό , υλικά και φάρμακα. Εκείνο που επείγει είναι η έκτακτη χρηματοδότησή τους για να μην καταρρεύσουν. Σε τέτοιες συνθήκες η συζήτηση για συστήματα κοστολόγησης μοιάζει με ειρωνεία. Το ίδιο ισχύει αν δει κανείς το σύνολο των δαπανών για την υγεία στην χώρα μας. Τι νόημα έχει να συζητάς για …ορθολογική και δίκαιη(!) κατανομή πόρων , όταν οι δαπάνες βρίσκονται κατ’ επιταγήν της τρόικα σε «τριτοκοσμικά» επίπεδα (6% του ΑΕΠ) ; Τι νόημα έχει να αναζητάς μεθόδους κατανομής των ασφαλιστικών εισφορών , όταν έχεις τρία εκατομμύρια ανασφάλιστους ;
Παρ’ όλα αυτά, με αφορμή την κατάθεση του Ν/Σ για την ΕΣΑΝ ΑΕ , αξίζει τον κόπο να γίνουν ορισμένες επισημάνσεις.
Μια πρώτη επισήμανση αφορά σε κάτι εμφανές και ενδεικτικό της φιλοσοφίας της κυβέρνησης , και αυτό είναι η θεσμική κατοχύρωση του ρόλου του ιδιωτικού τομέα στην διαμόρφωση των πολιτικών υγείας . Μπορεί ο κ. Βορίδης να υποχώρησε, μετά τις αντιδράσεις, στο ζήτημα του πλειοψηφικού πακέτου των μετοχών (που αρχικά προβλεπόταν να ανήκει σε ιδιώτες και τελικά θα ανήκει στο δημόσιο, χωρίς δικαίωμα μεταβίβασης) , όμως ο φορέας που εκπροσωπεί τις ιδιωτικές κλινικές δεν παύει να αποτελεί πλέον ισότιμο εταίρο με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και τα δημόσια νοσοκομεία στην εταιρεία αυτή. Ο ιδιωτικός τομέας καθίσταται πλέον οργανικό στοιχείο του συστήματος υγείας και ισότιμος ανταγωνιστής στο πεδίο της παροχής υπηρεσιών υγείας.
Ας κοιτάξουμε όμως και λίγο βαθύτερα: Ποια είναι η σκοπιμότητα να υπάρχει ένας ξεχωριστός φορέας που θα κατανέμει τους πόρους στις νοσηλευτικές μονάδες; Γιατί δεν ιδρύθηκε μια σχετική υπηρεσία του υπουργείου ; Φαίνεται πώς η στρατηγική στόχευση είναι η μηδενική συμμετοχή του κρατικού προϋπολογισμού στις δαπάνες υγείας. Η αυτονόμηση του φορέα που θα κατανέμει τους πόρους, σημαίνει και «αυτονόμηση» του κράτους από την υποχρέωση να χρηματοδοτεί το σύστημα υγείας μέσα από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τα έσοδα του φορέα θα είναι σχεδόν αποκλειστικά από τις ασφαλιστικές εισφορές και η συμμετοχή του κράτους θα περιοριστεί στην χρηματοδότηση της νοσηλείας των ανασφάλιστων. Το σύστημα θα τείνει να γίνει αμιγώς ανταποδοτικό : «τόσα έσοδα από εισφορές , τόσα θα μοιράσω στα νοσοκομεία για νοσηλεία , για φάρμακα, για αμοιβές του προσωπικού κλπ» Το κράτος απεκδύεται του κοινωνικού του ρόλου και περιορίζεται σε ρόλο εποπτείας . Κάτι παρόμοιο προωθείται και στο συνταξιοδοτικό σύστημα. Πρόκειται για μια στρατηγική συνολικής αναδιάρθρωσης της κοινωνίας , σε εφαρμογή του φιλελεύθερου δόγματος, όπου οι κοινωνικές παροχές (υγεία, συντάξεις) θα εξαρτώνται από το «σφρίγος» του ασφαλιστικού συστήματος και όχι από την αναδιανεμητική λειτουργία της φορολογίας.
Γιατροί – λογιστές
Μέσα από την καθιέρωση των DRGs , δηλ. προκοστολογημένου «πακέτου» που θα κατατάσσεται κάθε περιστατικό, οι γιατροί θα αρχίσουν να λειτουργούν με βασικό κριτήριο το οικονομικό κόστος και όχι το τι χρειάζεται να γίνει για κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Αν ο ασθενής θα χρειαστεί μια επιπλέον εξέταση ή μια μέρα νοσηλείας παραπάνω , ο γιατρός θα ξέρει ότι αυτό δεν θα πληρωθεί και θα καταγραφεί σαν έλλειμμα του νοσοκομείου. Θα προσπαθήσει λοιπόν να το αποφύγει, με πιθανή ζημιά για την υγεία του αρρώστου. Συζητιέται αρκετά αυτές τις μέρες η αρνητική εμπειρία στην Γερμανία με τα «αιματηρά εξιτήρια» , την πρώιμη δηλ. έξοδο του ασθενούς για να μην γίνει υπέρβαση του κόστους, με αποτέλεσμα να υπάρχουν επιπλοκές ή να μην ολοκληρώνεται η θεραπεία.
Μπορεί βέβαια να συμβεί και το αντίθετο: ένα περιστατικό να καταγράφεται ως ακριβότερο «πακέτο» προκειμένου να προσκομιστούν μεγαλύτερα έσοδα. Είναι γνωστό, επίσης από την εμπειρία της Γερμανίας, ότι μετά την καθιέρωση των DRGs , αυξήθηκαν κατακόρυφα οι τοκετοί με καισαρική σε βάρος των φυσιολογικών τοκετών !
Ας αναλογιστούμε τι διαστάσεις μπορεί να πάρουν τα φαινόμενα αυτά, αν πάψει να υπάρχει ιατρικό μισθολόγιο και η αμοιβή του γιατρού είναι ενσωματωμένη μέσα στο κόστος των «πακέτων» , αν δηλ. εξαρτάται από τα έσοδα του νοσοκομείου! (Κάτι τέτοιο φαίνεται να σχεδιάζει η κυβέρνηση.)
Ωθούνται λοιπόν οι γιατροί να λειτουργούν καταρχήν ως λογιστές και επιχειρηματίες και τα δημόσια νοσοκομεία ως επιχειρήσεις που με κριτήρια οικονομικού κόστους – οφέλους θα ανταγωνίζονται με «ισότιμους» όρους τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια.
Οι θιασώτες αυτών των λογικών , παρουσιάζουν αποκλειστικά ως θετική την εμπειρία από την εφαρμογή του συστήματος αυτού σε ορισμένες χώρες, επειδή υπήρξε κάποια, ελάχιστη, μείωση του κόστους. Αρνούνται να δουν τις αρνητικές επιπτώσεις. Αρνούνται να συγκρίνουν την εμπειρία των χωρών αυτών με την εμπειρία άλλων χωρών που έχουν προηγμένα συστήματα υγείας και δεν το εφαρμόζουν.
Στην χώρα μας, αποτελεί ύψιστη προτεραιότητα να ανατραπεί η πορεία κατάρρευσης του κοινωνικού κράτους. Να ξεκινήσει μια πορεία αποκατάστασης και αναβάθμισης του δημόσιου συστήματος υγείας με στόχο την καθολική κάλυψη του πληθυσμού, με την δημιουργία ολοκληρωμένων δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με την αποκατάσταση των σοβαρών ελλείψεων στα νοσοκομεία. Για να γίνει αυτό, θα χρειαστεί ουσιαστική αύξηση της χρηματοδότησης του συστήματος μέσα από την ανακατανομή του πλούτου. Σε ένα τέτοιο πλαίσιο, πέρα από την αυτονόητη σε κάθε περίπτωση προσπάθεια καταπολέμησης της σπατάλης που προκύπτει από κακές ιατρικές πρακτικές και διαπλεκόμενα συμφέροντα, δεν έχει όμως θέση η προσπάθεια να πάρει η ιατρική πράξη τα χαρακτηριστικά επιχειρηματικής πρακτικής. Και δεν έχει θέση, γιατί δεν είναι σε όφελος των ασθενών, που σε τελική ανάλυση πρέπει να είναι και το αποκλειστικό κριτήριο αυτών που λέμε και αυτών που σχεδιάζουμε.
Πάτρα, 6/9/2014
