Για πρώτη φορά μετά από 20 χρόνια υπάρχουν πραγματικές εναλλακτικές προτάσεις που σύντομα θα είναι διαθέσιμες στην πρωτογενή πρόληψη των ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί έναν μείζονα παράγοντα κινδύνουυ για ΑΕΕ και πλήττει πάνω από 2 εκατ. άτομα άνω των 65 ετών. Η βαρφαρίνη αποτελεί εδώ και δεκαετίες το καλύτερο υπάρχον αντιπηκτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για να μειώσει τον κίνδυνο ΑΕΕ στους ασθενείς αυτούς. Είναι όμως ένα δύσκολο φάρμακο με σημαντικές επιπλοκές αιμορραγιών και την κλινική δυσκολία ρύθμισης του INR με τακτικές αιματολογικές εξετάσεις, καθιστώντας τη ρύθμιση των επιπέδων του φαρμάκου δύσκολη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό.
Τον Οκτώβριο του 2010, μετά την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της μελέτης RE-LY το FDA αρχικά και ο ΕΜΕΑ στη συνέχεια ενέκριναν τη νταμπιγκατράνη για πρόληψη των ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και αυτή αποτελεί το πρώτο φάρμακο νέας γενιάς που τέθηκε σε κυκλοφορία. Στην πρώτη κατά χρονολογική σειρά μελέτη στην Κολπική Μαρμαρυγή, η νταμπίγκατρανη συγκρίθηκε με τη βαρφαρίνη, σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και έδειξε υπεροχή έναντι αυτής, διατηρώντας το ίδιο ή καλύτερο προφίλ ασφαλείας ανάλογα με τη δοσολογία που χρησιμοποιήθηκε.
Στη μελέτη RE-LY, η νταμπιγκατράνη χορηγούμενη στα 150mg δύο φορές ημερησίως μείωσε τον ετήσιο κίνδυνο του τελικού σημείου της μελέτης δηλ. ΑΕΕ/ περιφερική εμβολή και τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας συγκριτικά με τη βαρφαρίνη. Το σημαντικό βέβαια είναι ότι το νταμπίγκατραν είναι εύκολο στη χρήση, με καλύτερη από τη βαρφαρίνη αποτελεσματικότητα στη δοσολογία των 150 mg στην πρόληψη νέου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κάτι που είναι το μόνο αντιπηκτικό που το πέτυχε (όλα τα άλλα πέτυχαν το στόχο τους μειώνοντας τις εγκεφαλικές αιμορραγίες).
Η μελέτη ROCKET-AF η οποία παρουσιάστηκε στο συνέδριο της ΑΗΑ το 2010 , δημοσιεύθηκε το 2011 και έχει έγκριση από ΕΜΕΑ και FDA έδειξε και αυτή θετικά αποτελέσματα με τη ριβαροξαμπάνη. Το ριβαρόξαμπαν όπως και το απίξαμπαν, είναι ανταγωνιστής του παράγοντα Χα, άρα επεμβαίνει στον καταρράκτη της πήξης ένα βήμα πριν από το νταμπίγκατραν. Η μεγάλη και μακροχρόνια μελέτη του ριβαρόξαμπαν στην καρδιολογία είναι η ROCKET-AF, όπου συγκρίθηκε και αυτό με το sintrom σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η ριβαροξαμπάνη πέτυχε το στόχο μείωσης των ΑΕΕ και της ισοδυναμίας με τα αντιπηκτικά σε ασθενείς υψηλότερου κινδύνου από αυτούς της RE-LY.
Όσον αφορά τη στεφανιαία νόσο στο ΑΗΑ του 2011 ανακοινώθηκε η μελέτη ΤΙΜΙ-ΑΤLAS όπου η ριβαροξαμπάνη χορηγήθηκε σε ΟΣΣ (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) και έδειξε πως μείωσε το τελικό στόχο της ολικής θνησιμότητας στη δοσολογία των 2,5 mg x 2 κάτι που είναι το πρώτο αντιπηκτικό νέας γενιάς που το επιτυγχάνει.
Η μελέτη ARISTOTLE τυχαιοποίησε 18201 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή είτε σε απιξαμπάνη είτε σε βαρφαρίνη. Μετά από μέση παρακολούθηση 1,8 ετών, η απιξαμπάνη μείωσε τον κίνδυνο ΑΕΕ ή συστημικής εμβολής, τον κίνδυνο αιμορραγίας και την ολική θνητότητα. Η απιξαμπάνη είναι το πρώτο από τα τρία νεώτερα αντιπηκτικά που δείχνει μία σημαντική μείωση της ολικής θνησιμότητας συγκριτικά με τη βαρφαρίνη και πήρε πολύ πρόσφατα έγκριση για κυκλοφορία στην Ευρώπη απ τον ΕΜΑ. Το μόνο σημείο ως προς το οποίο υστερεί η απιξαμπάνη είναι πως δεν μείωσε τα ισχαιμικά ΑΕΕ, κάτι το οποίο κατάφερε μόνο η νταμπιγκατράνη στα 150 mg.
Μέχρι στιγμής λοιπόν ο τομέας των νέων αντιθρομβωτικών αναδεικνύεται πραγματικά πολύ ενδιαφέρων, αφού έχουμε συνεχώς νέα στοιχεία να προστίθενται και η κλινική πρακτική που ακολουθούσαμε μέχρι σήμερα θα αποτελεί ιστορία σε λίγα χρόνια.
Τα τρία αντιπηκτικά που έχουν κλείσει τον πρώτο μεγάλο κύκλο μελετών έχουν το δικό τους πλεονέκτημα το καθένα. Η νταμπιγκατράνη είναι η μόνη που μειώνει περαιτέρω του sintrom στα 150mg τα ισχαιμικά ΑΕΕ, η απιξαμπάνη η μόνη που μειώνει την ολική θνησιμότητα και η ριβαροξαμπάνη η μόνη που συγχορηγείται σε ασθενείς με ΟΣΣ και στη κολπική μαρμαρυγή χορηγείται μία φορά ημερησίως.
Όσον αφορά τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα η μελέτη TRILOGY ACS , μία από τις λίγες μελέτες που ασχολήθηκαν με τους ασθενείς υψηλού κινδύνου με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο οι οποίοι δεν υποβάλλονται σε επαναγγείωση, συνέκρινε τη χορήγηση πρασουγρέλης έναντι κλοπιδογρέλης χωρίς όφελος στα οξέα καρδιαγγειακά συμβάντα.
Αυτό που εντυπωσίασε ακόμη στη μελέτη είναι πως το όφελος απ τη χορήγηση πρασουγρέλης μεγάλωνε κατά τη διάρκεια των 17 μηνών παρακολούθησης ενάντια στην επικρατούσα άποψη πως ο αυξημένος κίνδυνος των ασθενών αυτών είναι μόνο τον πρώτο χρόνο μετά το συμβάν.
Άλλο ενδιαφέρον δεδομένο είναι η ασφάλεια της πρασουγρέλης όπου δεν καταγράφηκαν περισσότερες αιμορραγίες από την κλοπιδογρέλη (στην μελέτη αυτή είχαν εξαιρεθεί οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγία όπως είδαμε στην TRITON δηλ. με παλαιό ΑΕΕ, και όσοι ήταν >75 ετών ή < 60 κιλών έλαβαν 5 mg πρασουγρέλης). Στη μελέτη αυτή οι ασθενείς εντάσσονταν εάν 10 ημέρες μετά το ΟΣΣ είχε αποφασιστεί πως θα ακολουθούσαν συντηρητική αντιμετώπιση. Παγκοσμίως το 40-60% των ασθενών με ΟΣΣ αντιμετωπίζονται συντηρητικά για πολλαπλούς λόγους ( πχ. πτωχή νεφρική λειτουργία, διαβήτης ή ηλικία). Ως ομάδα ασθενών είναι υψηλότερου κινδύνου από το σύνολο των ΟΣΣ.
Το μόνο φάρμακο που φαίνεται να υπερτερεί στους ασθενείς αυτούς της κλοπιδογρέλης είναι η τικαγκρελόρη όπως φάνηκε και από την πρόσφατη ανάλυση στο BMJ της υποομάδας αυτής των ασθενών και η πρασουγρέλη φαίνεται να έχει θέση μόνο σε ασθενείς με ΟΣΣ που θα αντιμετωπιστούν επεμβατικά. Το μεγάλο κλινικό ερώτημα είναι γιατί ένα ισχυρότερο φάρμακο όπως η πρασουγρέλη σε ασθενείς υψηλότερου από το μέσο όρο κίνδυνο δεν έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη κλοπιδογρέλη όπως στους ασθενείς που έκαναν PTCA;
Δημήτρης Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA
Διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών
Γενικός Γραμματέας ΕΕΛΙΑ
