Οι κατακτήσεις της επιστήμης τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ότι, όπως ο κάθε άνθρωπος είναι μοναδικός, το ίδιο μοναδικός είναι και ο οργανισμός του στην υγεία αλλά και στην ασθένεια. Ετσι η ιατρική του μέλλοντος «κοιτά» σε ό,τι αφορά τόσο την πρόληψη όσο και τη διάγνωση και τη θεραπεία διαφορετικών νόσων προς ένα μέλλον που θα έχει τον τίτλο της εξατομίκευσης – πρόκειται για μια οπτική που θα ανακουφίζει τη μονάδα αλλά μαζί της και το σύνολο σώζοντας ζωές αλλά και συστήματα υγείας από περιττό κόστος. Το μέλλον όμως φαίνεται ότι είναι ήδη εδώ και όταν λέμε εδώ δεν εννοούμε μόνο χρονικά αλλά και γεωγραφικά, αφού έχει μετατραπεί σε παρόν σε κάποια πανεπιστημιακά κέντρα της χώρας μας – τουλάχιστον σε ό,τι αφορά την αποτελεσματική πρόληψη ενός από τους μεγαλύτερους εχθρούς της υγείας των γυναικών, του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μιας νόσου που μετρά 500.000 νέα κρούσματα και 250.000 θανάτους κάθε χρόνο σε παγκόσμιο επίπεδο (περί τα 580 κρούσματα και 280 θανάτους ετησίως στην Ελλάδα).Ο λόγος για ένα σύστημα δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που αποτελεί ουσιαστικώς ένα «κόσκινο» δείχνοντας με ακρίβεια τις γυναίκες εκείνες που ανήκουν στη «ζώνη υψηλού κινδύνου» για εμφάνιση της νόσου και καθησυχάζοντας εκείνες που, παρ’ ότι φαίνεται να έχουν με βάση τις συμβατικές εξετάσεις πρόβλημα στον τράχηλο, δεν κινδυνεύουν από καρκίνο. Πρόκειται για μια πρωτοποριακή ιδέα με ελληνική υπογραφή, η οποία δεν βρίσκεται μόνο στα χαρτιά αλλά δοκιμάζεται αυτή τη στιγμή σε διαφορετικά κέντρα ανά την Ελλάδα με πρωτεργάτες ειδικούς της Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.
Δεδομένα σχετικά με το σύστημα αυτό που βάζει το δικό του σημαντικό λιθαράκι στο πολλά υποσχόμενο πεδίο της εξατομικευμένης ιατρικής παρουσιάστηκαν στο ετήσιο Διεθνές Σεμινάριο Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου που διοργανώθηκε στα Ιωάννινα (8-10 Νοεμβρίου) από τη Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων με συντονιστή τον καθηγητή Μαιευτικής – Γυναικολογίας και πρόεδρο της Ελληνικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου κ. Ευάγγελο Παρασκευαΐδη. «Το Βήμα» βρέθηκε στα Ιωάννινα και σας μεταφέρει σήμερα πώς οι έλληνες ειδικοί ρίχνουν το δικό τους… βότσαλο στη λίμνη της προόδου της επιστήμης δίνοντας υπόσχεση στις γυναίκες ότι κάποια ημέρα η πρωτογενής πρόληψη για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που έρχεται μέσα από τον εμβολιασμό σε συνδυασμό με τους εξελιγμένους δευτερογενείς προληπτικούς ελέγχους θα «πνίξουν» για πάντα έναν καρκίνο-«δολοφόνο».
Τα κενά του Παπ και του HPV DNA test
Θα αναρωτιόταν κάποιος για ποιον λόγο αναζήτησαν οι έλληνες ειδικοί ένα νέο σύστημα για τη δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αφού είναι γνωστό ότι τέτοιες προληπτικές εξετάσεις υπάρχουν ήδη και προσφέρονται στις γυναίκες (πρόκειται για το τεστ Παπ, τη μετεξέλιξη του Παπ που ονομάζεται κυτταρολογία υγρής φάσης, αλλά και το πιο νέο HPV DNA test, το οποίο αφορά γενετική ανάλυση του ιού HPV, ο οποίος έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί τον κύριο «ένοχο» για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας – το ΗPV DNA τεστ διεξάγεται από διαφορετικά κέντρα και στη χώρα μας με κόστος που κυμαίνεται στα 120 ευρώ αλλά δεν καλύπτεται από τα Ταμεία).
Διότι οι συμβατικές εξετάσεις εμφανίζουν κενά, όπως μας εξηγεί ο κ. Παρασκευαΐδης. «Στις 100 γυναίκες που κάνουν τεστ Παπ οι 90 λαμβάνουν φυσιολογικό αποτέλεσμα και μόνο οι 10 παθολογικό. Ωστόσο από 100 γυναίκες με προκαρκινική ή διηθητική αλλοίωση ποσοστό της τάξεως του 20%-30% λαμβάνει ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα ενώ στην πραγματικότητα έχει ήδη αλλοίωση στον τράχηλο της μήτρας – το Παπ παρουσιάζει υποκειμενικότητα που εξαρτάται από το πόσο καλός είναι ο ειδικός που λαμβάνει το δείγμα, πόσο καλός είναι ο ειδικός που εξετάζει το δείγμα, καθώς και πόσο σωστά έχει εφαρμοστεί η παρασκευαστική τεχνική ώσπου να εξεταστεί το δείγμα. Την ίδια στιγμή από το 10% των γυναικών με παθολογικό αποτέλεσμα το 3% εμφανίζει σοβαρή αλλοίωση στον τράχηλο, ενώ το 7% ήπια, σύμφωνα με το τεστ Παπ. Από το 3% των γυναικών με σοβαρή αλλοίωση περίπου οι μισές ανήκουν πράγματι στην ομάδα “υψηλού κινδύνου” για καρκίνο, με αποτέλεσμα να πρέπει να υποβληθούν άμεσα σε θεραπεία, αλλά οι υπόλοιπες τελικώς δεν έχουν κάποιο ανησυχητικό πρόβλημα. Ας πάρουμε τώρα την ομάδα του 7% που με το συμβατικό τεστ Παπ κρίνεται ότι εμφανίζει ήπιο πρόβλημα. Εξ αυτών των γυναικών το 80% πράγματι δεν εμφανίζει κάποια ανησυχητική προκαρκινική αλλοίωση, ωστόσο το 20% αντιμετωπίζει σοβαρό πρόβλημα τη στιγμή που έχει λάβει ένα σχετικά ήπιο αποτέλεσμα».
Σημειώνεται ότι σε περίπτωση παθολογικού τεστ Παπ οι γυναίκες παραπέμπονται για κολποσκόπηση κατά την οποία λαμβάνονται και βιοψίες για ανάλυση. Σε περίπτωση που κριθεί αναγκαίο ακολουθεί θεραπεία που αφορά την αποκαλούμενη κωνοειδή εκτομή, την αφαίρεση δηλαδή του παθολογικού ιστού από τον τράχηλο – μια διαδικασία που συνδέεται με προβλήματα όπως οι πρόωρες γέννες, όπως έχει αποδειχθεί τα τελευταία χρόνια από διαφορετικά ερευνητικά στοιχεία τα οποία η ομάδα από τα Ιωάννινα παρουσίασε και σε μετα-ανάλυσή της η οποία δημοσιεύθηκε στην έγκριτη επιθεώρηση «British Medical Journal» τον περασμένο Σεπτέμβριο. Ετσι ένα… ανησυχητικό χωρίς λόγο τεστ Παπ δεν είναι ανώδυνο για το μέλλον των γυναικών.
Την ίδια στιγμή και το HPV DNA test, το οποίο σε κάθε περίπτωση είναι πολύ πιο ευαίσθητο από το τεστ Παπ, εμφανίζει μειονεκτήματα. Οπως διευκρινίζει ο κ. Παρασκευαΐδης, προσδιορίζει την αιτία των αλλοιώσεων μέσω της ταυτοποίησης του ιού HPV, όχι όμως και τη νόσο, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις οδηγεί σε υπερδιάγνωση και σε υπερβολικές θεραπείες.
«Σαρώνοντας» τις πιθανότητες
Ολα αυτά τα κενά στα ποσοστά – που ας μην ξεχνούμε ότι μεταφράζονται σε ανθρώπινες ζωές – «μίλησαν» από μόνα τους στον καθηγητή και στην ομάδα του για την ανάγκη ανάπτυξης ενός νέου συστήματος ολοκληρωμένης και ακριβούς πρόβλεψης του κινδύνου για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Και έτσι… εγένετο το πρωτοποριακό σύστημα πρόβλεψης εξατομικευμένου αθροιστικού κινδύνου (Scoring System) για καρκινογένεση τραχήλου της μήτρας που φαίνεται ότι μπορεί να συμπληρώσει τα κενά του υπάρχοντος συστήματος πρόβλεψης. Ο καθηγητής αναφέρει ότι «πρόκειται για μια παγκοσμίως πρωτοποριακή μέθοδο- αλγόριθμο που έχει αναπτυχθεί και εξελιχθεί τα τελευταία επτά χρόνια από την ομάδα μας στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, ενώ στο εγχείρημα εντάχθηκε πριν από τρία χρόνια και η ομάδα του Εργαστηρίου Διαγνωστικής Κυτταρολογίας του νοσοκομείου “Αττικόν” με συντονιστή τον αναπληρωτή καθηγητή Κυτταρολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και διευθυντή του Εργαστηρίου κ. Πέτρο Καρακίτσο, καθώς και η ομάδα του καθηγητή Μαιευτικής – Γυναικολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και διευθυντή της Β’ Μαιευτικής – Γυναικολογικής Κλινικής κ. Αριστοτέλη Λουφόπουλου. Στην ερευνητική ομάδα έχουν μάλιστα προστεθεί πρόσφατα και παγκόσμιας εμβέλειας αναγνωρισμένα κέντρα του εξωτερικού, κυρίως στη Μεγάλη Βρετανία, όπως το Imperial College-Hammersmith Hospital στο Λονδίνο, ενώ τα τελευταία δύο χρόνια έχει δημιουργηθεί μια διευρυμένη ακαδημαϊκή ομάδα που ασχολείται με το θέμα, η Ελληνική Ακαδημαϊκή Ομάδα Ερευνας στην Παθολογία Τραχήλου (Hellenic Cervical Pathology Academic Study Group – HeCPA Study Group)».
Ο αλγόριθμος αυτός βασίζεται σε συγκεκριμένους με τον ΗPV σχετιζόμενους βιοδείκτες, ενώ στην «εξίσωση» προστίθενται επιδημιολογικές και άλλες πληροφορίες σχετικά με το ιστορικό και τις συνήθειες της κάθε γυναίκας, όπως το πότε ξεκίνησε τις σεξουαλικές επαφές της, πόσους σεξουαλικούς συντρόφους είχε, αν καπνίζει. Συνολικά στο πλαίσιο του ολοκληρωμένου συστήματος περιλαμβάνονται 12 διαφορετικές παράμετροι – οι αναλύσεις διεξάγονται έπειτα από μία και μόνο λήψη επιχρίσματος από τον τράχηλο (διαδικασία ανώδυνη και ταυτόσημη με εκείνη που αφορά λήψη δείγματος για το γνωστό τεστ Παπ). Το παζλ του αλγόριθμου συμπληρώνουν η κολποσκόπηση, το HPV DNA τεστ, τεστ που δείχνουν το ιικό φορτίο, τεστ mRNA που εντοπίζει συγκεκριμένες πρωτεΐνες του ιού, εξέταση μικροφασματοσκοπίας κτλ. Μέχρι στιγμής το σύστημα έχει εφαρμοστεί στο πλαίσιο μελετών από διαφορετικά ελληνικά κέντρα σε περίπου 8.000 γυναίκες που είχαν παθολογικό τεστ Παπ με πολύ καλά αποτελέσματα.
Δείχνει όσες ανήκουν στη «ζώνη υψηλού κινδύνου»
Με τον ελληνικό αλγόριθμο μπορεί να προβλεφθεί με υψηλή ακρίβεια η ομάδα των γυναικών που ανήκουν στη ζώνη «υψηλού κινδύνου» για καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας, επισημαίνει στο «Βήμα» ο κ. Καρακίτσος .«Επιτυγχάνεται σχεδόν απόλυτη διάγνωση τόσο του βαθμού της αλλοίωσης όσο και της πρόγνωσης και της εξέλιξής της εκμηδενίζοντας τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της συμβατικής κυτταρολογίας» λέει ο ειδικός και προσθέτει ότι το σύστημα μπορεί να αποδειχθεί πολύτιμο ακόμη και για γυναίκες που έχουν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία για αλλοιώσεις στον τράχηλο. «Για κάθε 100 γυναίκες που υποβάλλονται σε κωνοειδή εκτομή οι 10 θα χρειαστούν και δεύτερη θεραπεία κάποια στιγμή στη ζωή τους. Αυτό σημαίνει ότι οι γυναίκες αυτές πρέπει να παρακολουθούνται στενά εφ’ όρου ζωής. Και σε αυτή την ομάδα γυναικών μπορούμε να παρέμβουμε με το Scoring System και εφαρμόζοντάς το μόνο μία φορά έξι μήνες μετά την επέμβαση να αναγνωρίζουμε τις γυναίκες εκείνες που αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής και να τις “ξεχωρίζουμε” από τις υπόλοιπες που θα μπορούν πλέον ήσυχες να υποβάλλονται στον έλεγχο στον οποίο υποβάλλεται ο γενικός πληθυσμός. Εκτιμούμε ότι το κόστος του συστήματος θα είναι της τάξεως των 150 ευρώ, τη στιγμή που και σήμερα το κόστος για το Παπ, τις κολποσκοπήσεις, καθώς και τις θεραπείες που πολλές φορές δεν χρειάζονται είναι αντίστοιχο, αν όχι μεγαλύτερο. Οι αρμόδιοι πρέπει να αναλογιστούν το μακροπρόθεσμο όφελος από την εφαρμογή του συστήματος».
Το εξατομικευμένο αυτό αθροιστικό μοντέλο κινδύνου θα λειτουργεί τελικώς ως ένας «φωτεινός σηματοδότης» για το μέλλον των γυναικών. Με βάση όλες τις παραμέτρους, για τις γυναίκες που θα έχουν χαμηλό σκορ θα ανάβει το… πράσινο του φαναριού της υγείας του τραχήλου της μήτρας (οι γυναίκες αυτές θα υποβάλλονται στον συμβατικό έλεγχο, όπως και ο υπόλοιπος γενικός πληθυσμός), σε όσες έχουν ενδιάμεσο σκορ θα… ανάβει πορτοκαλί (θα βρίσκονται υπό καθεστώς στενότερης παρακολούθησης), ενώ σε εκείνες με υψηλό σκορ ο σηματοδότης θα δείχνει κόκκινο (η ομάδα αυτή θα υποβάλλεται άμεσα σε θεραπεία). «Μιλάμε ουσιαστικώς για έναν τρόπο “ξεκαθαρίσματος” του τοπίου που θα δείχνει χωρίς αμφιβολία ποιες γυναίκες πρέπει πράγματι να παρακολουθούνται στενά ή να υποβάλλονται σε θεραπείες και ποιες όχι. Φαντάζεστε τι μπορεί να προσφέρει λοιπόν τόσο στις ίδιες τις γυναίκες όσο και στο κράτος» σημειώνει μιλώντας στο «Βήμα» ο κ. Λουφόπουλος.
Σε 20 χρόνια τα οφέλη του εμβολίου
Γιατί όμως να χρειάζεται ένα τέτοιο εξελιγμένο σύστημα δευτερογενούς πρόληψης τη στιγμή που στη χώρα μας, όπως και σε πολλές άλλες χώρες, οι γυναίκες έχουν πλέον στα χέρια τους το «όπλο» της πρωτογενούς πρόληψης με το εμβόλιο για τον HPV; Οπως υπογραμμίζει στο «Βήμα» ένα έτερο μέλος της HeCPA Study Group, ο μαιευτήρας – γυναικολόγος, διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και διευθυντής στο Τμήμα Παθολογίας Τραχήλου στο νοσοκομείο «Πολυκλινική» κ. Ευριπίδης Μπιλιράκης, «για να αποδώσει ο εμβολιασμός – ο οποίος εξαρχής αφορά τους βασικούς ογκογόνους τύπους του HPV αλλά όχι και όλους τους επικίνδυνους τύπους του ιού – χρειάζεται να υπάρχει κάλυψη του 80% των γυναικών με το εμβόλιο. Στη χώρα μας όμως τα ποσοστά κάλυψης, παρ’ ότι εμφανίζουν ανοδική πορεία το τελευταίο διάστημα, δεν ξεπερνούν το 30%. Ακόμη και αν επιτευχθεί αυτό το υψηλό ποσοστό κάλυψης, τα συνολικά οφέλη θα φανούν έπειτα από μια εικοσαετία. Αποδεικνύεται λοιπόν περίτρανα η σημασία της δευτερογενούς πρόληψης που προσφέρει το ολοκληρωμένο αυτό σύστημα. Ο εμβολιασμός που είναι πολύτιμος σε συνδυασμό με το “κόσκινο” του Scoring System μπορούν να ενώσουν τις δυνάμεις τους και να κατατροπώσουν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας».
Ο ερευνητικός αυτός άξονας, που μετρά δημοσιεύσεις σε περισσότερα από 25 διεθνή ιατρικά περιοδικά, έχει ήδη δείξει τη δυναμική του μέσα από βραβεύσεις σε διεθνή αλλά και ελληνικά συνέδρια. Η τελευταία μεγάλη διάκριση μιας από τις εργασίες που αφορούν το συγκεκριμένο σύστημα πρόβλεψης (τίτλος «Υψηλού κινδύνου προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας και ο ρόλος των HPV σχετιζόμενων βιοδεικτών στην πρόβλεψη εξέλιξής τους» και συγγραφείς οι Μαρία Κύργιου, Κατερίνα Παπακωνσταντίνου, Γιώργος Βαλασούλης, Miranda Cowen, Μελίνα Στασίνου, Πέτρος Καρακίτσος, Deidre Lyons, Ευάγγελος Παρασκευαΐδης και Τhe HeCPA study Group) ήλθε τον περασμένο Απρίλιο κατά τη διάρκεια του ετήσιου συνεδρίου της Βρετανικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου (British Society for Colposcopy & Cervical Pathology – BSCCP) που έλαβε χώρα στο Νιούκαστλ – στο συνέδριο αυτό η συγκεκριμένη μελέτη έλαβε το 1ο βραβείο μεταξύ 140 μελετών. Το μεγαλύτερο όμως βραβείο, όπως όλα δείχνουν, αναμένεται να δώσουν σε αυτό το σύστημα οι ίδιες οι γυναίκες που θα του χρωστούν μια ζωή απαλλαγμένη από έναν από τους σημαντικότερους γυναικολογικούς καρκίνους.
Γιατί λένε «όχι» στο εμβόλιο
Ολοι οι ειδικοί με τους οποίους μιλήσαμε στη διάρκεια του σεμιναρίου έσπευσαν να τονίσουν τη σημασία της πρωτογενούς πρόληψης ενάντια στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας την οποία προσφέρει το εμβόλιο για τον HPV. Ωστόσο, παρ’ ότι ο εμβολιασμός κρίνεται ως αναγκαίος, οι γυναίκες στη χώρα μας δεν φαίνεται να τον «αγκαλιάζουν», όπως δείχνουν τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης που δεν ξεπερνούν το 30% όταν σε χώρες όπως η Φινλανδία είναι μεγαλύτερα του 80%. Η χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη για τον HPV αποτελεί λοιπόν γεγονός για τη χώρα μας και μια μελέτη που διεξήχθη από την Ελληνική Ακαδημαϊκή Ομάδα Μελέτης της Παθολογίας του Τραχήλου της Μήτρας (HeCPA study Group) και παρουσιάστηκε στο διεθνές σεμινάριο δίνει μια απάντηση στο γιατί συμβαίνει αυτό. Στη μελέτη αυτή σχετικά με την αντιμετώπιση του HPV εμβολιασμού από τις νεαρές γυναίκες (ερευνητές Ζωή Ευαγγέλου, Δήμητρα Γεωργίου, Γιώργος Βαλασούλης, Μελίνα Στασινού, Μαρία Κύργιου, Αντώνης Αθανασίου, Βασίλης Αθανασίου, Ευριπίδης Μπιλιράκης, Γιώργος Κολιόπουλος, Ευάγγελος Παρασκευαΐδης), την οποία ανακοίνωσαν για πρώτη φορά οι κυρίες Ευαγγέλου και Γεωργίου στο σεμινάριο, φαίνεται ότι η αρνητική στάση του γιατρού αποτελεί σημαντικό παράγοντα που κρύβεται πίσω από την άρνηση των γυναικών να εμβολιαστούν. Η μελέτη διεξήχθη από τον Απρίλιο ως τον Οκτώβριο του 2012 και περιελάμβανε 347 νεαρές γυναίκες ως 32 ετών που δεν είχαν εμβολιαστεί και είχαν παραπεμφθεί στο ιατρείο κολποσκόπησης της Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων. Είναι χαρακτηριστικό από τις απαντήσεις ότι, ενώ το 82,4% των γυναικών είχε γνώση σχετικά με τον HPV και τα όσα αυτός προκαλεί, το 89% εξ αυτών διατηρούσε ουδέτερη ή αρνητική στάση απέναντι στον εμβολιασμό. Την ίδια στιγμή, όταν οι γυναίκες ρωτήθηκαν για τη στάση του γυναικολόγου τους απέναντι στο θέμα του εμβολιασμού, από τις απαντήσεις τους προέκυψε ότι μόνο το 23% των γιατρών έδειχνε σαφώς θετική στάση. Οι συχνότερες δικαιολογίες των ειδικών; Οτι το εμβόλιο είναι καινούργιο, ότι δεν ξέρουμε τις παρενέργειές του, ότι θα ήταν καλύτερο για τις γυναίκες να περιμένουν. Είναι χαρακτηριστικό ότι κατά την παρουσίαση της μελέτης οι δύο νεαρές φοιτήτριες Ιατρικής τόνισαν ότι και οι ίδιες ένιωθαν ότι είχαν το… μετέωρο βήμα του πελαργού σχετικά με τον εμβολιασμό, μέχρις ότου βρέθηκαν σε έναν κύκλο ειδικών που με καλή γνώση του αντικειμένου και χωρίς προφάσεις τις οδήγησε στον σωτήριο δρόμο του εμβολίου.
http://www.tovima.gr/science/article/?aid=484350
